Italian Standards of Care for Sex Reassignment in Gender Identity Disorder (DSM IV 302.85)

Editor: Anna Rita Ravenna

Ratified by the "Osservatorio Nazionale sull'Identità di Genere - ONIG" in June 1998.

Citation: Ravenna, Anna R., Gender Identity Disorder (DSM IV 302.85)
Ratified by the "Osservatorio Nazionale sull'Identità di Genere - ONIG" in June 1998. IJT 2,4, http://www.symposion.com/ijt/ijtc0602.htm   

• Italian version:
  Standard sui percorsi di adeguamento nel disturbo dell´ identità di genere (DIG) premesse
• English version:
  Standards of Care for Sex Reassignment in Gender Identity Disorder (DSM IV 302.85)

STANDARD SUI PERCORSI DI ADEGUAMENTO NEL DISTURBO DELL'IDENTITA' DI GENERE (DIG) PREMESSE

• CRITERI DI INTERVENTO
• Analisia della domanda e valutazione dell´eleggibilità
• Iter di adeguamento
• Follow-up
• CONSIDERAZIONI
    

1. Il transgenderismo e la transessualità sono condizioni esistenziali per le quali le persone non si riconoscono nel proprio sesso biologico e vivono o desiderano vivere in conformità con la propria identità di genere.
2. La ricchezza di una cultura si fonda sulle differenze individuali e sul principio di non discriminazione. Il benessere della comunità non può prescindere dal diritto della persona di vivere in relazione con il proprio contesto secondo la propria identità, ne' può prescindere dal bisogno di facilitare un'evoluzione culturale generalizzata e basata sulla conoscenza e il confronto. Le condizioni esistenziali, le modalità di vivere e di operare scelte individuali trovano il loro nucleo essenziale nel principio di autodeterminazione e nel rispetto dei diritti e della libertà altrui.
3. La costruzione dell'identità, e dell'identità di genere nello specifico, è un processo precoce e legato a complessi intrecci tra fattori biologici e fattori relazionali che, evolvendosi nel tempo, producono una molteplicità di differenze individuali collocabili lungo un continuum connotato ai due estremi da identità e ruoli considerati maschili e femminili, secondo parametri che variano da cultura a cultura.
4. Vivere coerentemente all'identità di genere cui si sente di appartenere coinvolge sia la realtà intrapsichica che quella interpersonale e sociale. I disagi che possono emergere nel processo psicofisiologico di costruzione dell'identità richiedono percorsi terapeutici differenziati, ma basati su criteri di intervento condivisi che consentano omogeneità di trattamento nei diversi Servizi specialistici del territorio nazionale, garantendo il rispetto e il benessere del cittadino e un terreno comune di confronto e ricerca tra professionisti che operano nel campo.
5. Tenuto conto che le terapie ormonali possono produrre effetti irreversibili e che i cambiamenti somatici ottenuti chirurgicamente sono definitivi, e' da ritenersi essenziale e prioritario un percorso psicologico mirato all'elaborazione e al sostegno delle varie fasi e dei diversi aspetti dell'iter di adeguamento.
6. I Servizi devono basare la loro attività su un lavoro interdisciplinare di operatori con una competenza specifica e qualificata in collegamento e secondo procedure concordate con i servizi territoriali (ASL, Scuole, ...), le agenzie sociali (Sindacati, Movimenti, Associazioni,...) e altre strutture (Tribunali, Pubblica Amministrazione, ...)
7. Ogni relazione tra gli operatori e gli utenti dei servizi deve essere caratterizzata da una corretta ed esauriente informazione reciproca, nel pieno rispetto dell'autodeterminazione della persona e della libertà professionale dell'operatore.
   I criteri di seguito riportati devono considerarsi raccomandazioni minime indispensabili da applicare nelle richieste di riattribuzione ormonale e/o chirurgica di sesso.
     

CRITERI DI INTERVENTO

A) ANALISI DELLA DOMANDA E VALUTAZIONE DELL'ELEGGIBILITÀ.

1. I percorsi di adeguamento medico-chirurgico e psico-sociale, nonché il
   percorso legale di riattribuzione di sesso secondo la legge n. 164 del 1982, devono iniziare con una approfondita analisi della domanda del cliente e con una indagine della personalità e dell'ambiente socio-familiare, al fine di evidenziare le motivazioni, le aspettative e il contesto che hanno portato la persona alla richiesta di riattribuzione di sesso, e verificare quanto questa possa inscriversi nel quadro di una problematica di genere.
2. Ogni professionista (medico di base, endocrinologo, chirurgo,psichiatra, psicologo...) deve collegarsi con operatori specializzati oinviare il cliente a strutture specialistiche, per la valutazione della transessualità, al fine di concordare e pianificare con il cliente stesso e con gli altri professionisti un progetto complessivo, integrato e individualizzato.
3. Ogni fase del progetto concordato deve ritenersi parte di un più ampio percorso psicofisiologico e pertanto prevedere un rapporto terapeutico costante sia sul piano medico-chirurgico che psico-sociale.
4. In presenza di diagnosi di rilievo psichiatrico o di altre problematiche psicologiche o comportamentali (ad es. tossicodipendenze) la cui risoluzione viene ritenuta primaria rispetto alla richiesta di riattribuzione medico-chirurgica di sesso, va data precedenza alle procedure terapeutiche comunemente adottate per tali condizioni. Nei casi in cui non si riscontrino i criteri di eleggibilità al percorso di riattribuzione (DSM IV/ICD 10) le persone verranno inviate ad altri Servizi o professionisti adeguati.
5. Il percorso di adeguamento può essere intrapreso da persone che abbiano raggiunto la maggiore età, tranne diversa disposizione del Tribunale dei Minori.
     

B) ITER DI ADEGUAMENTO

1. L'ingresso nel percorso di riattribuzione medico-chirurgica prevede in fase preliminare che la persona venga informata circa tutte le procedure e le terapie, nonché su tutti i rischi che queste comportano e la irreversibilità di alcune di esse, al fine di far esprimere all'utente un consenso informato scritto, inerente il progetto di riattribuzione concordato. I Centri, i Servizi e i Professionisti che aderiscono al protocollo, non si fanno carico di persone che seguono percorsi terapeutici non concordati con l'équipe.  
2. A partire dalla richiesta di riattribuzione, il percorso psicologico, parallelo e integrato con tutto il percorso di adeguamento medico-chirurgico, si sviluppa secondo modalità individuate caso per caso, mira alla verifica continua dell'assunzione di responsabilità nei confronti delel proprie scelte ed ha la finalità di sostenere e di elaborare le modificazioni ormonali e somatiche, nonché le esperienze relazionali e sociali del cliente. L'iter psicoterapeutico mira più specificatamente all'elaborazione del conflitto di identità e dei conflitti cognitivi ed emozionali che si presentano durante il percorso.
3. In considerazione di alcuni effetti irreversibili e delle implicazioni psicologiche legate all'assunzione di ormoni, l'inizio della terapia
   ormonale prevede che il cliente abbia instaurato e portato avanti, secondo modalità concordate, una relazione psicoterapeutica di almeno sei mesi. La somministrazione ormonale deve essere subordinata alla valutazione degli specialisti, sentito il parere dello psicologo o psicoterapeuta che ha in carico il cliente.
4. "L'esperienza di vita" nel ruolo adeguato al genere prescelto e' considerata parte fondamentale del percorso di preparazione alla
   riattribuzione chirurgica di sesso (RCS). Nell'ambito della relazione terapeutica e in accordo con l'équipe, lo psicoterapeuta e il cliente pianificheranno un tempo congruo, per periodo e durata, comunque non inferiore a un anno. Il passaggio alla riattribuzione chirurgica di sesso avverrà su parere concorde dei diversi operatori.
5. Ottenuta l'autorizzazione del Tribunale, la RCS può effettuarsi su parere concorde degli operatori che hanno preso in carico la persona e comunque non prima di due anni dall'inizio dell'iter. In questo periodo devono essere ottemperate le indicazioni sulla terapia ormonale e sulla 'esperienza di vita' di cui ai punti 3 e 4.
6. Variazioni relative ai criteri e alle procedure d'intervento devono essere adottate solo in casi specifici, con motivazioni mediche e/o psicologiche ampiamente documentate.
     

C) FOLLOW-UP

1. Perché il benessere della persona possa realizzarsi in modo compiuto e stabile nel tempo si ritiene necessario effettuare, oltre ai dovuti controlli legati a specifiche situazioni personali, tre incontri di follow-up generalizzati (a 6 mesi, 1 anno, 2 anni dalla RCS). Il follow-up ha la finalità di verificare l'inserimento sociale e le condizioni psicofisiologiche connesse con gli adeguamenti effettuati. Per quanto attiene alla terapie ormonali deve effettuarsi, in assenza di problemi particolari, almeno un controllo annuale per l'intero arco di vita.
     

CONSIDERAZIONI

1. A fine di prevenzione, si ritiene oltremodo rilevante l'istituzione di Servizi di osservazione per i comportamenti attinenti l'identità di genere in età evolutiva, nonché la diffusione di una adeguata formazione-informazione di genitori e insegnanti a partire dalle scuole
   materne.
2. Viste le implicazioni sociali relative alla condizione di transessualità, si ritiene improrogabile una corretta e approfondita formazione-informazione delle figure professionali e sociali che svolgono funzioni attinenti questo campo (personale paramedico e della pubblica amministrazione).
3. Pur considerando i percorsi di riattribuzione di sesso una risposta oggi adeguata al disagio di chi si rivolge agli operatori della salute per ottenere una congruenza personalmente soddisfacente tra realtà somatica e vissuto di identità di genere, si ritiene fondamentale approfondire la ricerca scientifica sia sulla genesi dell'identità che sull'eziopatogenesi dei suoi disturbi, sugli effetti a lungo termine delle terapie ormonali come sulle possibilità di tecniche chirurgiche ancor più sofisticate. A questo scopo si ritiene essenziale il contributo dei risultati a distanza ottenuti attraverso la raccolta di dati nei follow-up.

The English Version

STANDARDS OF CARE FOR SEX REASSIGNMENT IN GENDER IDENTITY DISORDER (DSM IV 302.85)

• INTRODUCTORY CONCEPTS
• PROCEDURE CRITERIA
• Demand evaluation and eligibility assessment
• Reassignment procedures
• Follow up
• CONSIDERATIONS
    

INTRODUCTORY CONCEPTS

1. Transgenderism and transsexualism are existential conditions in which people do not identify themselves with their biological sex and live, or desire to live, according to their own gender identity.
2. Any culture is enriched when it is based on respect for individual differences and non-discrimination. Therefore, a community's well-being cannot exist without a person's right to live in relation to other people according to his\her own identity. Furthermore, it also needs the endorsement of a broader cultural development, based on knowledge and sharing. Self determination and the respect for other people's rights and freedom are the core basis for the development of individual choices related to existential conditions as well as living and working modalities.
3. Identity construction, more precisely that of gender identity, is a process that takes place at a very early stage in life. It is linked to a complex network of biological and relational factors which, during their evolution, make room for a range of individual differences. Individual differences can be placed on a continuum, according to parameters that differ from culture to culture. However, on one end there are identity and roles that are seen as female and on the other end there are identity and roles that are defined as male.
4. Intrapsychic, interpersonal and social realities are fully involved when a person is to live his\her own gender identity in a fulfilling way. Any eventual discomfort deriving from the psychophysiological process of identity development can be dealt with through different therapeutic procedures. The treatment criteria, however, must have a broad professional consensus, so as to have overall treatment homogeneity across different specialized services provided all over the country. This endorses people's safeguard and well-being, as well as common grounds for professional comparison and research in this field.
5. Psychological treatment is essential in order to elaborate and provide support during different stages and through various facets of gender reassignment, especially in light of the fact that hormonal treatment can cause irreversible effects and surgical changes are permanent. It should be provided throughout the different phases of the process of adjustment tot he new gender role.
6. A broad range of skilled professionals should carry out their activities in an interdisciplinary way, so as to provide a network service to clients. Their service should also comply with local structures (Local Health Offices - ASL - Schools,...) welfare agencies (Trade Unions, Movements, Associations,...) and other institutions (Courts, Public Service,...).
7. Operators and clients should conduct their relationship on the basis of an accurate, reciprocal and fully informative exchange, for the purpose of granting due respect to the clients' self determination and to give professional freedom to the operator.
   The following criteria are to be considered minimal requirement recommendations only, to be employed when there is a demand for sex hormonal and\or surgical reassignment.
     

PROCEDURE CRITERIA

A) Demand evaluation and eligibility assessment

1. The onset of the procedures aimed at surgical and psychosocial sex reassignment, as well as legal reassignment in accordance to Law n° 164 of 1982, should include a thorough evaluation based on the client's request and an inquiry into the client's personality and social environment. Thiscourse of action highlights motives, expectations and the context that led the person to ask for sex reassignment; furthermore, to verify whether each case can be addressed as gender dysphoria.
2. Each professional (general practicioner, endocrinologist, surgeon, psychiatrist, psychologist, ...) should either work together with other specialists or refer the client to specialized structures for transsexualism assessment. In this way, the professionals, the client and all the specialists involved can plan and endorse together an overall and individually integrated procedure.
3. Every step of the planned project requires a constant medical-surgical as well as psychological back up, since each one of them is part of a broader psychophysiological development.
4. Whenever a diagnosis of psychiatric conditions or other psychological or behavioral problems arises (for example drug addiction), their treatment is to be considered first priority to that of medical-surgical sex reassignment. The procedures usually adopted for each of these cases should be employed. Furthermore, should the person not comply with eligibility criteria for reassignment (DSM IV, ICD 10) he\she shall be referred to other specialized services and\or professionals.
5. Access to sex reassignment is granted only to those who are 18 years of age and over, except for special permission authorized by the Local Children's Court.
     

B) Reassignment procedures

1. The initial stage of medical-surgical sex reassignment includes a preliminary interview, in which the potential client is informed about all the procedures and treatments to undergo, as well as all the risks involved in them and their eventual irreversibility. After all the information is reported, the client is to sign a written approval form for the treatment agreed upon by all parties involved. The centers, the services and the professionals that endorse this given procedure protocol are not liable for people who undertake treatment other than the one approved by the team of experts.
2. Psychological treatment runs parallel and is integrated in the whole reassignment process from the very beginning of the request. Furthermore, psychological treatment is applied according to individual modalities, aims to continuous assessment of responsibility taking for one's own choices and its goal is both to support and elaborate hormonal and physical changes as well as the client's relational and social experiences. Moreover, the specific goal of psychotherapeutic procedures is for the client to elaborate identity conflict and his/her cognitive and emotional conflicts that arise during this process.
3. In light of the fact that taking hormones includes some irreversible effects and psychological implications, the client should carry out a psychotherapeutic relationship for at least six months prior to the onset of hormone treatment, according to pre-determined modalities. Hormonal prescription is decided by the specialists, who do so after having consulted the psychologist or psychotherapist treating the client.
4. Life experience in the chosen gender is considered essential to the procedure leading up to sex reassignment surgery. The psychotherapist and the client, together with the team of experts, are to agree on the start and minimum time duration (no less that one year) for life experience to take place. Sex reassignment surgery will be accomplished according to the various operators' unanimous opinion.
5. Sex reassignment surgery can be carried out after obtaining a Court order and upon a common agreement of the operators looking after the client. Minimum time requirement for this stage to be reached may not be less than two years from the beginning of the procedure, during which time the requirements related to hormonal treatment and life experience must be met, as outlined in clause 3 and 4.
6. Any change of the criteria and\or procedures aforementioned should be carried out strictly under special consideration only, and supported by thorough medical and\or psychological documentation.
     

C) Follow up

1. It is necessary to carry out three comprehensive follow-ups (6 months, 1 year, 2 years after SRS) as well as other check-ups related to specific personal conditions, for the purpose of granting the patients overall and lasting well-being. The goal of the follow-up is to assess the establishment of social integration and psychophysiological conditions related to the reassignment. As far as hormonal treatment is concerned, at least a check-up every year for the rest of the patient's life should be carried out, unless specific problems arise.
     

CONSIDERATIONS

1. As prevention measures, it is suggested that Services for the monitoring of behaviors related to gender identity at developmental age be institutionalized; likewise, the promotion of proper education and training addressed to parents, including teachers starting from pre school.
2. Proper and thorough education and training should be provided for all professional, skilled and social personnel employed in this field (paramedics and public servants), given the social implications related to the state of transsexualism.
3. It is essential that further scientific research be carried out on the development of gender identity and on etiopathogenesis of the disorders related to it, also on long term effects of hormonal therapy and surgical technical prospects that will be more advanced then the ones already existing. This is endorsed notwithstanding the ability of present sex reassignment procedures to provide actual relief for the discomfort of those who seek out health workers in order to gain a personally fulfilling congruence of anatomical reality and subjective gender identity. For the purpose of research, the follow-up data is essential for the study of the conditions of people after SRS.