CHOROBY PAZNOKCI STANOWIĄ WCIĄŻ
PROBLEM DIAGNOSTYCZNY !
|
|
Dr hab. n. med. Roman Nowicki
|
Pod wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych,
a niekiedy sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych
lekarze coraz częściej rozpoczynają empiryczne leczenie
grzybicy bez jej potwierdzenia mikologicznego.
...terapia grzybicy tylko na podstawie obrazu
klinicznego jest błędem sztuki - Roman Nowicki
|
Pomimo, iż onychomikozy stanowią tylko ok. 50% chorób paznokci,
to w przekonaniu większości pacjentów i wielu lekarzy wszystkie
zmiany paznokciowe wywoływane są przez grzyby chorobotwórcze.
W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania grzybicą
paznokci w związku z rozwojem nowych metod leczniczych. Pod
wpływem szerokiej reklamy leków przeciwgrzybiczych, a niekiedy
sugestii przedstawicieli firm farmaceutycznych lekarze coraz
częściej rozpoczynają empiryczne leczenie grzybicy bez jej
potwierdzenia mikologicznego. Należy jednak pamiętać, iż charakterystyczne
objawy kliniczne onychomikozy występują często także w innych
chorobach paznokci i leczenie grzybicy tylko na podstawie
obrazu klinicznego jest błędem sztuki.
OBJAWY KLINICZNE ONYCHOMIKOZY
Onycholiza
Pachyonychia
Onychogryfoza
Paronychia
Chromonychia (dyschromia)
Onychodystrofia
|
Wygląd paznokci może być odzwierciedleniem wieku pacjenta,
wykonywanej pracy i ogólnego stanu zdrowia.
Choroby uwarunkowane genetycznie wpływające na
wygląd paznokci |
Choroba genetyczna
|
Zmiany paznokciowe
|
Nail-patella syndrome Zespół paznokieć-rzepka
|
Hemiatrofia, atrofia,
brak paznokcia, łamliwość, ścieńczenie płytek, trójkątny
obłączek |
Pachyonychia congenita Wrodzone zgrubienie
paznokci
|
Hypertrofia paznokcia,
onychogryfoza, rogowacenie podpaznokciowe |
Dyskeratosis congenita Wrodzona dyskeratoza
|
Pogrubienie płytki,
pobruzdowanie, atrofia |
Keratosis follicularis Choroba Dariera
|
podłużne czerwone i białe prążki
|
Choroby skóry wpływające na wygląd
paznokci
|
Łuszczyca
Wyprysk
Liszaj płaski
Choroba Dariera
Łysienie plackowate
Zespół Reitera
Pityriasis rubra pilaris (PRP)
Pęcherzyca
Pęcherzowe oddzielanie się naskórka - postać
dystroficzna Sarkoidoza
Acanthosis nigricans
Porokeratosis Mibelli
Parakeratosis pustulosa
Kiła
Brodawki zwykłe
|
Leki wywołujące zmiany paznokciowe
|
malaryczne
tetracykliny
b-blokery
5-fluorouracyl (zewnętrznie)
fenotiazyny
antykoncepcyjne doustne
psoraleny
retinoidy
arsen
złoto
penicylamina
|
Niekiedy dopiero po wielomiesięcznej, nieskutecznej terapii
przeciwgrzybiczej pacjent po raz pierwszy trafia do pracowni
mikologicznej. Rozpoczęcie leczenia bez potwierdzenia mikologicznego
jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń terapeutycznych i narażeniem
pacjenta na zbędne wydatki związane z zakupem drogich leków.
ONYCHOLIZA - oddzielanie się płytki paznokciowej
Onycholizą nazywamy oddzielenie się płytki paznokciowej od
łożyska w jej części dystalnej i/lub bocznej. Zmiany zwykle
rozpoczynają się na końcu jednego lub kilku paznokci i powiększają
się dopóki nie oddzieli się 1/3 paznokcia. Obszar oddzielony
jest blady ze względu na utratę odbicia światła od łożyska
paznokciowego. Onycholiza stwarza przestrzeń podpaznokciową,
w której mogą gromadzić się zanieczyszczenia i złuszczona
keratyna, co powoduje różnorodne zabarwienie paznokcia od
białego poprzez szary, zółty, brązowy do czarnego, w zależności
od etiologii zmiany. Ból może pojawić się w przypadku dalszego
rozciągania pod wpływem urazu lub dodatkowej czynnej infekcji.
Najczęściej są to infekcje mieszane, włącznie z C. albicans
i wieloma bakteriami, z których pałeczka ropy błękitnej wydaje
się być najważniejsza. Jeżeli objawy utrzymują się przez kilka
miesięcy łożysko paznokcia staje się ciemne i nieregularnie
pogrubione. Wyróżniamy onycholizę dziedziczną i/lub wrodzoną
i onycholizę nabytą: egzogenną, endogenną oraz idiopatyczną.
Egzogenne przyczyny onycholizy
- Urazy
- Przypadkowe, zawodowe, samouszkodzenia, mieszane,
zadrapanie, przytrzaśnięcie, zacięcie
- Kontakt z środkami chemicznymi: przypadkowy,
zawodowy, kosmetyki paznokciowe
- Infekcje
- grzyby, bakterie, wirusy (np. brodawki, opryszczka,
półpasiec), świerzb
- Wilgoć
- Leki
|
Endogenne przyczyny onycholizy
- Choroby skóry
- łuszczyca, liszaj płaski, łysienie plackowate,choroba
Dariera, choroby pęcherzowe, zespół Reitera, atopowe
zapalenie skóry, wyprysk kontaktowy, ziarniniak
grzybiasty, nadmierna potliwość, retikulohistiocytoza
wieloogniskowa, twardzina
- Choroby układowe
- zaburzenia krążenia obwodowego, rak płuc, kolagenozy,
choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność), kiła,
niedobór żelaza, szpiczak mnogi, rozstrzenia oskrzeli,
cukrzyca, histiocytoza X, trąd, toczeń rumieniowaty,
pelagra, porfiria, kiła II i III okresu, zespół
żółtych paznokci
- Ciąża
|
Onycholiza egzogenna
Substancje chemiczne i kosmetyki wywołujące onycholizę
Najczęstszymi przyczynami onycholizy są substancje chemiczne
(cement), detergenty, kosmetyki do pielęgnacji paznokci, podrażnienie
i wilgoć. Częściej zajęte są paznokcie rąk. Objaw ten występuje
głównie wśród gospodyń domowych, barmanów, kosmetyczek, mechaników
i pracowników budowlanych. Czynnikami etiologicznymi onycholizy
mogą być także roztwory mydła lub środków grzybobójczych,
które są często stosowane przez manicurzystki.
Urazy wywołujące onycholizę
Biegi długodystansowe, tenis i koszykówka i inne rodzaje
dyscyplin sportowych wymagające szybkiej zmiany kierunku stałej
energii poruszania się może powodować onycholizę z obecnością
lub bez krwiaków podpaznokciowych. Zmiany w biomechanice kończyn
dolnych, które pojawiają się wraz z wiekiem, zmiany ortopedyczne,
obrzęki, zapalenia stawów, itp. mogą rozmaicie zaburzać pracę
stóp, przenosząc siły z okolic pięt na paznokcie stóp. Wysokie
obcasy i niedopasowane lub zbyt ciasne obuwie są często powodem
zmian paznokciowych. Paznokcie rąk są także często poddawane
traumatyzacji. Używanie młotka, przytrzaśnięcie palca drzwiami,
łuskanie fasoli, używanie paznokci jako dźwigni, otwieracza
lub śrubokręta może doprowadzić do onycholizy.
Infekcje wywołujące onycholizę
Bakterie zwykle wtórnie infekują onycholityczne paznokcie.
Przyczyną zielonego zabarwienia onycholitycznych paznokci
są produkowane przez Pseudomonas fluoresceina i piocyjanina.
Onycholizie może towarzyszyć zastrzał wywoływany przez Staphylococcus
aureus, paciorkowce lub inne bakterie. Wirusy (papilloma,
herpes simplex) mogą także wywoływać onycholizę .
Leki wywołujące onycholizę
Leki wywołujące onycholizę można podzielić na kilka kategorii.
Najczęstszą grupą są antybiotyki. Za zjawiskofotoonycholizyodpowiedzialna
jest przeważnie doksycyklina. Grupa chemioterapeutyków może
wywoływać onycholizę poprzez działanie toksyczne na macierz
lub łożysko paznokcia. Wśród innych leków 8-metoksypsoralen
i retinoidy są przez dermatologów powszechnie stosowane.
Onycholiza endogenna
Do czynników endogennych wywołującychonycholizę należy duża
grupa schorzeń dermatologicznych jak np. łuszczyca, liszaj
płaski, zapalenie atopowe, pemfigoid pęcherzowy, łysienie
plackowate, zapalenie kontaktowe, pęcherzyca zwykła, nadmierna
potliwość, ziarniniak grzybiasty, kiła, opryszczka, brodawki,
łagodne guzy - zwykle w obrębie paznokci rąk: ziarniniak ropny
(granuloma pyogenicum), włókniaki, guz splotowy (glomus tumor),
cysta śluzowa, rogowiak kolczystokomórkowy, łagodne guzy obserwowane
w obrębie stóp: wyrośla kostne (exostoses subunguales - tworzą
się najczęściej po przyśrodkowej stronie końcowego paliczka
palucha u ludzi młodych), wyrośła kostno-chrzęstne (osteochondroma)
i chrzęstniaki śródkostne (enchondroma).
PACHYONYCHIA- zgrubienie paznokci
Grubość paznokci może się zwiększać u pracowników fizycznych,
w wielu chorobach, a także w czasie stosowania niektórych
leków. Szczególną postacią pachyonychii jest
szponowatość paznokci - onychogryfoza, która najczęściej
dotyczy paznokci dużych palców stóp osób starszych. Jest przeważnie
wywoływana urazami, ciasnym obuwiem, zaniedbaniami w obcinaniu
paznokci, zaburzeniami krążenia obwodowego i chorobami dermatologicznymi.
Przyczyny pachyonychii
:
|
-
Łuszczyca/Zespół Reitera
- Grzybica
- Uraz
- Wyprysk kontaktowy
- Liszaj płaski
- Łysienie plackowate
- Choroba Dariera
- Pityriasis rubra pilaris
- Zaburzenia troficzne
|
Przyczyny onychogryfozy
|
- Dermatologiczne
- Rybia łuska, łuszczyca, onychomikozy, kiła,
pęcherzyca
|
- Miejscowe
- Urazy, wady stopy (np. koślawość palucha)
|
- Regionalne
- Żylakowatość, zapalenie zakrzepowe żył, tętniaki,
słoniowatość, zburzenia obwodowego układu nerwowego
|
- Ogólne
- Podeszły wiek, demencja starcza, choroby zajmujące
centralny układ nerwowy, hiperuricemia
|
- Onychogryfoza idiopatyczna
- Nabyta lub dziedziczna
|
PARONYCHIA - zapalenie wału okołopaznokciowego
Paronychia obserwowana jest zwykle w onychomikoza ch wywoływanych
przez grzyby drożdżopodobne, rzadziej przez pleśnie (Hendersonula
toruloidea, Scytalidium hyalinum). Przyczyną paronychia ostrej
są najczęściej infekcje bakteryjne. Wymaga szybkiego leczenia
antybiotykami w celu zapobieżenia trwałej dystrofii paznokcia.
Paronychia przewlekła występuje przeważnie w obrębie rąk ciągle
narażonych na wilgoć i powtarzające się urazy, prowadzące
do zniszczenia obrąbka naskórkowego. Proksymalny wał paznokciowy
staje się szczególnie narażony na czynniki środowiskowe. Alergeny
i środki podrażniające mogą tam łatwo penetrować i wywoływać
przewlekłe zapalenie kontaktowe.
Przyczyny paronychii
|
- Infekcje
- Wirusy, bakterie, grzyby
|
|
- Kosmetyki
- Żywice epoksydowe
|
|
- Dermatozy
- Wyprysk kontaktowy, choroba Dariera, Acrodermatitis
enteropathica, wrodzona dyskeratoza, wyprysk, Acrodermatitis
Hallopeau, wrastający paznokieć, liszaj płaski,
wrodzona pachyonychia, pęcherzyca, uszkodzenie porentgenowskie,
zespół żółtych paznokci, odmrożenie, zespół Stevensa-Johnsona
|
- Choroby układowe
- Kolagenozy, zapalenie mózgu, histiocytoza X,
ostre niedokrwienie, białaczka, przerzuty nowotworowe,
neuropatia, sarkoidoza, zapalenie naczyń, niedobór
cynku
|
- Inne
- Ziarniniaki ciał obcych, ssanie palca
|
CHROMONYCHIA - zmiana koloru paznokcia
Kolor paznokcia zależy od przejrzystości płytki, jej przylegania
do łożyska i koloru tkanek leżących pod nią. Barwnik może
gromadzić się na skutek jego nadprodukcji (melanina) lub gromadzenia
(hemosyderyna, miedź, leki). Kolor jest również uwarunkowany
stanem naczyń skórnych i różnymi chorobami jak np. niedokrwistość
lub zatrucie tlenkiem węgla.
Przyczyny zmiany koloru płytki paznokciowej
Kolor
|
Patogeneza
|
Żółty
|
-
Grzybice
- Łuszczyca
- Zespół żółtych paznokci (YNS)
- Lakiery do paznokci
- Leki: karoten, tetracyklina, mepakryna, penicylamina,
lit, sole złota, witamina D
- Żółtaczka
- Amyloidoza
- AIDS
|
Brązowy
|
-
Leki i barwniki: tetracyklina,
sulfonamidy, chlorpromazyna, cignolina, nadmanganian
potasu, azotan srebra
- Kosmetyki: lakiery do paznokci, henna
- Choroby tarczycy
- Ciąża
- Nikotyna
- Hendersonula, Alternaria, C.albicans, Proteus
mirabilis
- Niedożywienie
|
Czarny
|
-
Znamiona
- Związane z rasą (ok. 100% osób w średnim wieku
pochodzenia afro-karaibskiego)
- Uraz
- Czerniak złośliwy
- Leki: cyklofosfamid, busulfan, bleomycyna, doksorubicyna,
hydroksymocznik
- Grzybica
|
Szary
|
- Srebrzyca (Argyria)
- Choroba Wilsona
|
Zielony
|
- Aspergillus
- Pseudomonas aeruginosa
- Choroby pęcherzowe
- Krwiak
|
Czerwony
|
|
Purpurowy
|
- Glomus tumor
- Enchondroma
- Choroba Dariera
- Liszaj płaski
- Toczeń rumieniowaty
- Porfiria
- RZS
- Warfaryna
- Heparyna
|
LEUKONYCHIA - bielactwo paznokci
Leukonychia to najczęściej spotykana zmiana koloru płytki
paznokciowej. Można ją podzielić w zależności od: czasu pojawienia
(na wrodzoną i nabytą); obrazu klinicznego (na częściową i
całkowitą); części zajmowanego paznokcia (na prawdziwą, pozorną
i pseudoleukonychię). W leukonychii prawdziwej zmiany dotyczą
macierzy paznokcia; w leukonychii pozornej - tkanek podpaznokciowych,
a w pseudoleukonychii - płytki paznokciowej.
Leukonychia prawdziwa (zmiany dotyczą
łożyska paznokcia)
|
Pseudoleukonychia(zmiany
dotyczą paznokcia) |
Leukonychia
pozorna (zmiany dotyczą tkanek podpaznokciowych)
|
- Łysienie plackowate
- Niewydolność serca
- Rumień wielopostaciowy
- Łuszczyca
- Złuszczające zapalenia skóry
- Ziarnica złośliwa
- Hipokalcemia
- Choroby infekcyjne
- Przeszczepy nerek
- Zatrucia metalami ciężkimi
- Niedobór białka
- Niewydolność nerek
- Wstrząs
- Niedokrwistość sierpowata
- Uraz
- Niedobór cynku
|
Grzybica
Lakier do paznokci
Łuszczyca
|
-
Niedokrwistość
-
Nadmierna potliwość
-
Niedobór albumin
-
Marskość wątroby
-
Choroby nerek
-
Onycholiza
-
Trąd
|
ŻÓŁTE ZABARWIENIE PAZNOKCI
Żółte zabarwienie paznokci widoczne jest w przewlekłych
infekcjach, w łuszczycy i w zespole żółtych paznokci. Zespół
żółtych paznokci (yellow nail syndrome) został opisany przez
Sammana i White'a w roku 1964. Rozpoznanie opiera się na triadzie
charakterystycznych objawów: żółtego zabarwienia paznokci,
obrzęku limfatycznego i zajęciu układu oddechowego. Opisano
wiele zaburzeń wyglądu paznokci w tym zespole: pogrubienie,
twardość, brak obłączka, podłużne nadmierne wygięcie, całkowite
lub dystalne żółte zabarwienie, brak obrąbka naskórkowego,
bruzdowanie poprzeczne spowodowane zmianami w szybkości wzrostu
paznokci i onycholizą. W stanach zaawansowanych może to prowadzić
do złuszczenia paznokcia .
ONYCHODYSTROFIA
Erozja i atrofia paznokci może objawiać się ich nadmierną
łamliwością (onychorrhexis), rozszczepianiem (onychoschisis),
naparstkowaniem (onychia punctata ), bruzdowaniem poprzecznym
i podłużnym, szorstkością (trachyonychia), a w krańcowych
przypadkach prowadzi do całkowitego złuszczenia paznokcia
(onychomadesis).
Przyczyny Onychodystrofii
Czynniki
miejscowe
|
Choroby
skóry
|
Czynniki
ogólne
|
Leki
|
- Urazy
- zawodowe
- onychotillomania
- onychofagia
- Związki chemiczne
- alkaliczne
- detergenty
- oleje
- rozpuszczalniki
|
- łysienie plackowate
- choroba Dariera
- wyprysk
- liszaj płaski
- liszaj pasmowaty
- onychomikozy
- łuszczyca
|
- niedokrwistość (niedobór żelaza)
- wyniszczenie
- przewlekłe choroby stawów (rąk i stóp) hemodializa
- niedoczynność i nadczynność tarczycy
- neuropatie
- osteoporoza
- niewydolność krążenia obwodowego
- skaza moczanowa
- ciąża
- niedobór witamin A, C, i B6
|
- retinoidy
- sole złota
- Kaptopril
- Diltiazem
- Penicylamina
- Fluorouracyl
- Nifedypina
- Fenylbutazon
- Praktolol
- Werapamil
- Witamina A
|
|